le DCISA en pratique : Foire aux questions

Vous trouverez sur cette page le manuel DCISA. Il est destiné en premier lieu à tout.e professionnel.le qui fait des évaluations / indications, ainsi qu’aux institutions qui accueillent les bénéficiaires. Toutefois, il peut aussi être utile à toute personne appartenant au réseau socio-sanitaire des bénéficiaires.

Il est conçu de la manière suivante :

–        Pour chaque étape du processus DCISA, vous trouverez une description de la procédure ainsi qu’une foire aux questions.

–        Chaque chapitre peut se lire de manière indépendante

Introduction

Les dispositifs d’indication s’inscrivent dans les orientations cantonales définies dans le Plan stratégique handicap (PSH2011), lors de la reprise des tâches de la Confédération par les cantons (RPT). L’Etat de Vaud a créé des dispositifs d’indication spécifiques à différentes catégories de personnes, pour respecter le droit de chaque personne handicapée ou en grande difficulté sociale d’être accueillie dans un établissement résidentiel adapté à ses besoins, et répondre ainsi aux exigences légales. Par ailleurs, ces dispositifs doivent permettre au Canton de renforcer son rôle de pilotage et de planification des prestations dans le domaine de l’aide aux personnes handicapées. 

Dans le domaine des addictions, le Dispositif cantonal d’indication et de suivi en addictologie (DCISA) s’inscrit dans les priorités cantonales en matière de prévention et de traitement des addictions. 

Le DCISA est piloté par l’Office du médecin cantonal, pour la Direction générale de la santé (DGS) et par le Pôle psychiatrie et addictions (PPAD) pour la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS). La coordination opérationnelle du dispositif a été confiée à REL’IER (Fondation Le Relais). Une Directive (Dir. DCISA[1]) décrit le champ d’application du DCISA, les procédures applicables ainsi que les rôles et les responsabilités des partenaires concernés.

[1]Directive : Organisation et fonctionnement du Dispositif cantonal d’indication et de suivi en addictologie (Dir. DCISA).

Mission et Objectifs

Le DCISA est un dispositif de deuxième ligne qui évalue et oriente les personnes souffrant d’addiction vers l’établissement résidentiel le plus approprié en fonction de leurs besoins et du projet thérapeutique, au moment de l’indication.

Les missions du dispositif sont :

  • Garantir l’adéquation entre les besoins individuels des personnes consommatrices de substances psychoactives (stupéfiants et/ou alcool) et l’offre de prestations.
  • Assurer le suivi de l’indication dans les différentes étapes du parcours thérapeutique, en particulier dans les transitions entre un suivi ambulatoire et un suivi résidentiel, y compris lors des sorties.

Produire et traiter les données utiles à l’évaluation des besoins, à la planification de l’offre et au pilotage de la politique en matière d’addictions.

Public cible

Le processus DCISA s’adresse aux personnes consommatrices de substances psychoactives (alcool et/ou stupéfiants) résidant dans le canton de Vaud et souhaitant accéder aux établissements socio-éducatifs (ESE) vaudois ou hors canton.Il est aussi à disposition des professionnel·le·s du réseau social et/ou médical, généraliste ou spécialiste, qui souhaitent une évaluation addictologique de leur patient·e·s/bénéficiaires.

Prestations et Etapes

Le DCISA se base sur une approche bio-psycho-sociale motivationnelle, centrée sur la personne.

Les prestations sont délivrées dans des centres d’indications régionaux (CI) par des professionnel·le·s spécialisé·e·s en addictologie des domaines social ou médical. Elles se déploient en 4 étapes :

  • L’évaluation bio-psycho-sociale lors d’un entretien individuel avec un instrument standardisé (Addiction Severity Index).
  • L’indication établie sur la base d’un entretien individuel et des résultats de l’évaluation. Le DCISA indique la prise en charge résidentielle ainsi que le prestataire correspondant le mieux aux besoins de la personne.
  • Un appui à l’admission en établissement socio-éducatif.
  • Le suivi de l’indication lors d’une prise en charge dans un établissement socio-éducatif. Ce suivi consiste à effectuer des évaluations intermédiaires en collaboration avec les professionnel·le·s de l’établissement pour :
    • Actualiser les objectifs et les prestations.
    • Valider la poursuite du séjour.
    • Préparer la sortie de l’établissement.

En l’absence de besoin d’un séjour en ESE, les personnes concernées sont orientées vers des suivis ambulatoires spécialisés, notamment le Service de médecine des addictions du CHUV (SMA), les services spécialisés en addiction de la Fondation de Nant, l’Association Entrée de Secours, la Fondation vaudoise contre l’alcoolisme (FVA), ou la Croix-Bleue.

Le processus DCISA en bref

Etape

Explications

a) Demande d’évaluation

Le réseau réfère la personne vers un CI.

Le CI identifie la demande lors d’un premier contact (téléphone ou présence).

Si la demande le justifie, le CI et la personne engagent un processus DCISA.

Le CI informe la personne sur le processus DCISA et la participation financière éventuelle de la personne aux frais de son séjour. Il peut au besoin prendre contact avec la DGCS. 

Le CI fixe un rendez-vous pour l’entretien d’évaluation.

NB : Si la personne ou le réseau contacte directement un ESE, ce dernier lui communique les coordonnées d’un CI afin d’engager un processus DCISA. L’ESE complète le document ad hoc et l’adresse au CI, ainsi qu’à la coordination opérationnelle.

b) Evaluation

Le CI informe la personne de ses droits et du fonctionnement du dispositif.

La personne signe le formulaire de consentement.

Le CI évalue la situation de la personne au moyen de l’ASI.

Le CI se renseigne sur le réseau de la personne et le contacte au besoin.

Le ou la professionnel·le qui a fait l’évaluation transmet l’ASI et une synthèse du bilan au ou à la professionnel·le qui va faire l’indication.

Le CI s’organise de manière à ce que les 2 rdv soient rapprochés dans le temps (2 à 3 semaines maximum).

NB : Une visite de l’ESE est possible après l’indication.  

c) Indication 

Le CI et la personne discutent du bilan effectué lors du 1er entretien et de l’indication.

Une fois l’indication posée, le CI complète le rapport d’indication, en spécifiant l’ESE indiqué et la durée de l’indication.

La personne concernée et les professionnel·le·s présent·e·s, ainsi que le représentant légal le cas échéant, valident l’indication en signant le rapport d’indication.

Le CI informe l’ESE de l’indication. L’ESE peut contacter le CI pour demander des précisions ou échanger des informations. 

Le CI transmet une copie du dossier à l’ESE au moment où le processus d’admission de l’ESE est initié.

Le CI transmet une copie du dossier (formulaire de consentement, ASI et rapport d’indication) à la coordination opérationnelle.

NB : Si l’indication n’aboutit pas, le dossier est clos et le CI en transmet une copie à la coordination opérationnelle.

d) Mise en œuvre de l’indication

La personne concernée, au besoin avec l’aide du CI, prend contact avec l’ESE indiqué.

L’ESE initie son processus d’admission (contacts avec le CI, date de préadmission, journée d’observation, etc.).

L’ESE fixe une date d’entrée et informe la personne et le CI. Si l’ESE ne valide pas l’admission, il informe (courriel ou téléphone) le CI du refus.

e) Entrée

L’ESE informe le CI et la coordination opérationnelle de la date d’entrée.

L’ESE informe le CI du nom de la personne référente (accompagnant) au sein de l’ESE.

L’ESE et le CI définissent leurs modalités de collaboration pendant le séjour de la personne concernée.

Le CI et l’ESE conviennent ensemble de la date de la réévaluation.

L’ESE transmet à la DGCS les documents nécessaires à l’octroi de la garantie financière. 

En cours de séjour

L’ESE fait des bilans avec la personne selon sa procédure habituelle. Il peut inviter le CI à participer à ses bilans.

L’ESE transmet au CI une copie des bilans intermédiaires, ainsi que d’autres courriers spécialisés au besoin (ex : pénaux, civils).

f) Suivi de l’indication - prolongation

L’ESE active la réévaluation de suivi au terme de la durée de l’indication, et selon le calendrier fixé au moment de l’admission ou de la réévaluation précédente.

Le CI se rend, en principe, dans l’ESE pour la réévaluation de suivi. 

Le CI et l’ESE fixent la date de la prochaine réévaluation.

L’ESE transmet à la DGCS les documents nécessaires à une prolongation de la garantie financière.

Le CI transmet une copie du dossier de réévaluation à la coordination opérationnelle.

f’) Suivi de l’indication – préparation de la sortie 

L’ESE active la réévaluation de sortie auprès du CI avant le terme du séjour. Il l’informe de la situation de la personne et des raisons de la sortie.

Le CI se rend dans l’ESE pour la réévaluation de sortie (ASI + rapport d’indication), sauf si la personne ne réside déjà plus dans l’ESE. 

Si une réorientation vers un EPSM est envisagée suite au séjour en ESE, le CI contacte la CCICp par téléphone ou courriel.

L’ESE transmet à la DGCS les documents requis.

Le CI transmet une copie du dossier du suivi de sortie (réévaluation de sortie) à la coordination opérationnelle et clôt le dossier.

NB : En cas de crise, de sortie prématurée, contacter le CI pour organiser un réseau de crise et mettre en place un projet de sortie. Dans le cas où il n’est pas possible d’attendre, informer le CI et voir ensemble (par téléphone) ce qu’ils peuvent mettre en place.

g) Clôture du dossier

En cas de :

  • Fin de séjour
  • Indication non suivie d’une entrée
  • Indication ambulatoire
  • Indication non aboutie

Le CI clôt le dossier DCISA. 

a) Demande d'évaluation

Un projet de séjour résidentiel peut émaner lors d’un suivi ambulatoire de la personne, qu’il s’agisse d’un suivi addictologique spécifique ou pas, ou être envisagé à la suite d’un séjour hospitalier, somatique ou psychiatrique. Le déclencheur de la demande peut être la personne elle-même, mais aussi tout professionnel·le de son réseau ou encore un proche.

Dans tous les cas, la personne va être orientée vers un centre d’indication régional (CI), et il y aura un premier contact qui permettra d’identifier la demande, avant d’engager le processus DCISA à proprement parler. Si la personne est suivie en ambulatoire par le centre qui fera l’évaluation / indication, cette étape est souvent réalisée dans le cadre du suivi.

Premier contact

Objectifs

Identifier le projet global de la personne.

Évaluer le projet résidentiel de la personne.

Outils 

Aucun spécifique.

Intervenant·e·s

Professionnel·le du CI.

Principes de base

Le DCISA s’adresse aux résident·e·s vaudois·e·s exclusivement.

Le processus DCISA est un prérequis à l’accueil dans un ESE.

Déroulement  

La personne concernée est orientée par son réseau vers un CI, a priori le plus proche de son lieu de résidence.

Dans la cadre d’un premier contact (téléphonique ou en présence), le CI se renseigne sur une éventuelle procédure antérieure DCISA et identifie la demande de la personne.

Le CI informe la personne qu’un séjour en ESE est conditionné au processus DCISA. 

Le CI informe la personne qu’il est possible que, selon sa situation financière, elle puisse être appelée à participer aux frais de son séjour. Pour les bénéficiaires du RI, la DGCS prend en charge ces frais.

Dans certaines situations, il peut être complexe de déterminer quelle est la problématique dominante, entre addiction ou troubles psychiatriques. Dans ce type de situation, le CI prend contact avec la CCICp.

Le CI fixe un rendez-vous pour l’entretien d’évaluation au maximum dans les 10 jours qui suivent la demande et informe la personne sur le déroulement de cet entretien (type d’outil, durée, etc.).

 

Le choix du CI est-il obligatoirement lié au lieu de résidence de la personne ?

  • Le principe de base veut que la personne soit indiquée par le CI le plus proche de son lieu de domicile, ceci par souci d’accessibilité. Lors des suivis de séjour (réévaluations de prolongation ou de sortie), c’est le CI initial qui doit être sollicité par l’ESE (et non le plus proche géographiquement).
  • Lorsque la personne est hospitalisée au moment de l’indication, c’est souvent le CI le plus proche géographiquement de l’hôpital qui est appelé (à l’exception de Tamaris et Calypso, pour lesquels un·e infirmier·ère de liaison est présent·e sur place pour le DCISA). Dans ces situations, il est d’autant plus important que le CI qui est appelé à faire l’indication se renseigne auprès du ou de la patient·e pour savoir s’il y a déjà eu un contact avec le DCISA et avec quel CI. Le cas échéant, et avec l’accord de la personne concernée, il faut contacter ce CI et définir ensemble les modalités de collaboration pour la suite du suivi DCISA, notamment de savoir qui fera les suivis en cours de séjour (prolongation et sortie) et éventuellement effectuer une transmission de dossier. 
  • Si la personne change de domicile légal, par exemple suite à un séjour dans un ESE, elle a le choix de rester suivie par le CI initial ou d’en changer pour être prise en charge par un CI plus proche de son nouveau domicile, mais c’est bien le choix de la personne elle-même. Dans tous les cas, il est souhaitable d’en avertir le premier CI, qui peut alors, au besoin, clore le dossier chez lui. 

Comment faire si la personne n'habite pas dans le canton de Vaud ?

  • Le DCISA est un processus qui s’adresse aux résident·e·s vaudois·e·s.
  • Si une personne résidant dans un autre canton souhaite bénéficier d’un séjour dans un ESE vaudois, elle doit passer par le processus d’indication (ou son équivalence) de son canton de résidence.

Que faire si la demande arrive directement dans un ESE ?

  • Lorsqu’une personne (consommateur, proche ou autre) prend contact avec un ESE, ce dernier lui communique les coordonnées d’un CI. Avec l’accord de la personne concernée, l'ESE complète le document ad hoc (cf. doc en annexe 2) et l’adresse au CI, accompagné d’un courriel informatif, avec copie à la coordination opérationnelle. Afin de respecter les droits de la personne, l'ESE demande si cette dernière souhaite contacter directement le CI ou si elle préfère que le CI la rappelle. Dans le cas où la personne préfère contacter le CI elle-même, l'ESE lui propose que le CI prenne l'initiative de l'appeler si elle ne s’est pas manifestée dans un délai d’une semaine. 

NB : Si c’est un proche de la personne qui a fait la démarche auprès de l’ESE, le CI ne cherchera pas à le recontacter dans le délai cité plus haut, ceci pour respecter les droits de la personne concernée.

  • Avant de récolter les données, il faut demander l’accord de la personne concernée et lui préciser qu’elles seront transmises au CI si le projet résidentiel est maintenu et qu’un processus DCISA doit être enclenché.

Annexe 2

Comment faire quand les besoins prioritaires de la personne ne sont pas clairement définis entre addiction et problèmes psychiques ?

  • Si la demande provient de l’ambulatoire ou d’un hôpital psychiatrique : le CI fait une première évaluation de la situation générale avant d’entamer un processus DCISA. S’il y a une composante psychiatrique importante, voire prédominante, le CI contacte la CCICp pour échanger et imaginer des pistes de prise en charge. Si une hésitation persiste quant à l’orientation de la personne, un réseau peut être organisé avec les deux dispositifs.

Annexe 1

Si la personne a déjà eu suivi un processus DCISA dans un autre CI, est-il possible obtenir les données la concernant auprès du CI ?

  • Oui, avec l’accord de la personne.

Comment procéder lorsque la personne fait une demande de séjour résidentiel suite à une incarcération ?

  • Trois cas de figure peuvent se présenter : la personne fait l’objet d’un mandat pénal ; la personne est en liberté conditionnelle avec une obligation de traitement ; ou la personne souhaite intégrer un ESE suite à une incarcération. Quel que soit le cas de figure, le processus est celui décrit dans la directive au point 8.1 (Dir.DCISA pt.8.1).
  • Suite à une demande d’admission, l’ESE peut initier son processus d’admission après avoir requis, selon le cas de figure, l’accord des instances judiciaire ainsi que les informations nécessaires de la part de la FVP et/ou du SMPP.
  • L’ESE contacte le CI qui intervient dans les 10 jours qui suivent l’entrée. L’ESE n’a donc pas besoin de se rendre en prison pour faire le bilan de la situation avec la personne avant l’entrée. Le CI fait l’évaluation ainsi que le suivi de la personne comme pour tout·e résident·e entré·e selon le processus DCISA classique.
  • Le CI concerné est celui de la région de l’ESE, à moins que la personne n’ait été suivie par un autre CI avant son incarcération. 

Une personne n'ayant pas de titre de séjour valable peut-elle effectuer un séjour en ESE ?

Si la personne a encore un revenu ou de la fortune, quelle sera la participation financière à son séjour ?

  • En cas de demande d’aide individuelle dans le cadre de la LAIH, la DGCS évalue systématiquement la situation financière de la personne. Cette évaluation a lieu après l’entrée en ESE et une fois que l’institution a réuni tous les documents demandés par la DGCS.
  • Pour les personnes ayant un revenu ou de la fortune, elles peuvent être appelées à participer financièrement aux frais du séjour.
  • Pour les personnes au bénéfice du RI, l’ensemble des frais est assumé par la DGCS.
  • Une fois dans l'ESE, le service social de l'institution est à même de faire une première estimation de la participation financière.

Si la personne a un logement, qui paie le loyer pendant le séjour en ESE?

  • Si la personne est autonome financièrement, le montant de son loyer (et autres charges, assurance maladie, leasing voiture, etc) est intégré dans le calcul de participation de pension. Elle pourra ainsi garder son logement.
  • Pour les personnes au RI, c'est le CSR qui finance le loyer et les charges pendant 6 mois. Une nouvelle demande au CSR est requise pour la poursuite du financement du loyer. 
  • En cas de refus, il faut signaler la situation à la DGCS (daniela.felix@vd.ch ou angela.schwitter@vd.ch).

b) Evaluation

Le processus d’évaluation / indication se déroule, en principe, en deux temps distincts, à savoir un premier rendez-vous au cours duquel a lieu l’évaluation de la situation de la personne, puis, dans un intervalle déterminé, un rendez-vous d’indication au cours duquel l’indication pour la prise en charge de la personne est posée formellement. Le centre d’indication régional (CI) s’organise de manière à ce que les deux rendez-vous soient proches. Toutefois, il peut s’écouler plusieurs jours entre ces deux moments, mais au maximum 3 semaines.

Entretien d’évaluation

Objectifs

Établir le bilan de la situation de la personne au niveau social, médical (somatique et psychique), professionnel et financier, judiciaire, ainsi qu’au niveau de sa consommation.

Évaluer le projet résidentiel de la personne.

Outils 

Formulaire d’information et de consentement éclairé.

ASI adapté au DCISA.

Intervenant·e·s

Professionnel·le du CI, du domaine social ou médical, spécialisé·e en addictologie et formé·e à la passation de l’ASI.

Principe de base

L’évaluation a lieu avant l’indication.

Déroulement  

L’entretien a lieu au centre d’indication, éventuellement à l’hôpital si la personne y séjourne. Il dure environ 1h30. Il a lieu au maximum 10 jours après la prise de contact avec le CI, lors d’un entretien individuel.

La personne est informée de ses droits et du fonctionnement du dispositif. Elle signe le formulaire de consentement.

Le ou la professionnel·le du CI évalue la situation de la personne au moyen de l’ASI notamment. 

Le ou la professionnel·le du CI se renseigne sur le réseau de la personne. Il peut, après l’entretien et avec l’accord de la personne, le contacter au besoin.

Le ou la professionnel·le qui a fait l’évaluation transmet l’ASI et une synthèse du bilan à la personne qui va faire l’indication.

Le CI s’organise de manière à ce que les 2 rdv soient rapprochés dans le temps (2 à 3 semaines maximum). 

Après l’indication, la personne peut faire une visite de l’ESE.

Qui est garant de la qualité des données recueillies ?

  • C’est le CI qui est garant de la qualité des données recueillies et transmises à la coordination du dispositif ainsi qu’à l’ESE. 

Comment faire si la personne n'est pas en mesure de faire l'évaluation (alcoolisation, intoxication, décompensation, etc.) ?

  • Il y a des situations dans lesquelles il n’est pas possible de faire passer l’ASI, la personne n’étant pas en mesure d’avoir une concentration suffisante (intoxication, troubles psychiques ou autres). Dans ces situations, on peut renoncer à faire passer l’outil. Dans ce cas, la case « commentaires » du rapport d’indication doit comprendre cette information.
  • Dans certaines situations, il peut être possible de passer le questionnaire en deux fois (pour autant que les deux rendez-vous soient assez proches dans le temps). 

Peut-on faire passer l'ASI en plusieurs fois ?

  • Oui, il est possible de scinder l’entretien en deux. Toutefois, il ne faudrait pas qu’il y ait plus que quelques jours entre les deux séances, ceci pour des raisons de validité des réponses, notamment celles concernant des événements ayant eu lieu dans les 30 derniers jours.
  • A noter que l’on peut aussi faire une pause au cours de l’entretien d’évaluation, ce qui est souvent suffisant. 

Que faire si l'ASI n'a été complété que partiellement ?

  • Si l’entretien d’évaluation a dû être interrompu et que l’ASI n’est complété que partiellement, il y a deux situations possibles : soit il peut être terminé lors d’un autre rendez-vous et le processus se poursuit, soit c’est là l’interruption du processus DCISA. Dans ce cas, le document doit être transmis à la coordination opérationnelle avec un rapport d’indication indiquant que le processus a été interrompu ainsi que les motifs de cette interruption. 

Qui doit faire l'évaluation de la situation si la personne est hospitalisée hors du périmètre de son lieu de résidence ?

  • Le principe de base veut que la personne soit indiquée par le CI le plus proche de son lieu de domicile, ceci par souci d’accessibilité. Lors des suivis de séjour (réévaluations de prolongation ou de sortie), c’est le CI initial qui doit être sollicité par l’ESE (et non le plus proche géographiquement).
  • Lorsque la personne est hospitalisée au moment de l’indication, c’est souvent le CI le plus proche géographiquement de l’hôpital qui est appelé (à l’exception de Tamaris et Calypso pour lesquels un·e infirmier·ère de liaison est présent·e sur place pour le DCISA). Dans ces situations, il est d’autant plus important que le CI qui est appelé à faire l’indication se renseigne auprès du ou de la patient·e pour savoir s’il y a déjà eu un contact avec le DCISA et avec quel CI. Le cas échéant, et avec l’accord de la personne concernée, il faut contacter ce CI et définir ensemble les modalités de collaboration pour la suite du suivi DCISA, notamment de savoir qui fera les suivis en cours de séjour (prolongation et sortie) et éventuellement effectuer une transmission de dossier. 

La personne a déjà eu une indication récente. Pour une nouvelle demande, est-il possible d'utiliser l'ASI de réévaluation pour écourter l'entretien ?

  • Lors du tout 1er contact avec la personne, il s’agit d’établir le bilan initial de sa situation et il faut utiliser l’ASI complet. 
  • Lors d’une nouvelle demande de la part d’une personne déjà connue dans le cadre du DCISA, il faut aussi utiliser un ASI complet. Toutefois, il est possible de s’appuyer sur l’ASI précédent et d’actualiser, avec la personne, les données concernant les éléments récents ainsi que tout élément qui modifierait des données au cours de la vie, tel que le mode de consommation.
  • Les raisons pour lesquelles un ASI complet est nécessaire sont les suivantes : un ASI de réévaluation ne permet pas d’avoir suffisamment d’informations cliniques pour orienter la personne vers la prise en charge la plus adéquate pour elle ; pour l’ESE, l’ASI de réévaluation n’est pas suffisant au moment de l’entretien d’admission ; l’ASI de réévaluation ne permet pas d’évaluer le profil de gravité.

La personne peut-elle voir les résultats de son évaluation ?

  • Les données récoltées dans le cadre de l’entretien d’évaluation au moyen de l’ASI appartiennent en premier lieu à la personne elle-même. Elle a dès lors accès à ces données.
  • Lors de l’entretien d’indication, il est important de faire un retour à la personne sur les résultats du bilan effectué ensemble au moyen de l’ASI. Cela peut permettre de revenir sur certains éléments et déjà poser des jalons pour l’indication.

A qui peut-on transmettre les résultats de l'ASI ?

  • Dans le formulaire de consentement signé par la personne concernée, il est mentionné que la personne donne son accord pour que les données soient transmises à l’ESE concerné et à la coordination opérationnelle uniquement. Toutefois, avec l’accord exclusif de la personne elle-même, les résultats de l’ASI peuvent être transmis à d’autres personnes de son réseau, par exemple le médecin traitant.
  • Il faut rappeler que ces données appartiennent en premier lieu à la personne elle-même.

Faut-il engager un processus DCISA pour une entrée en appartement supervisé ?

  • S’il s’agit d’une entrée directe dans un appartement, il faut faire un processus DCISA.
  • S’il agit d’une entrée qui fait suite à un séjour dans la structure résidentielle de la même Fondation, il n’y a pas besoin de faire un processus d’indication. Toutefois, l’ESE doit solliciter le CI pour faire un suivi (réévaluation) de sortie en indiquant l’appartement supervisé comme type de logement à la sortie (cf. chapitre f sur les sorties).

c) Indication

Le processus d’évaluation / indication se déroule, en principe, en deux temps distincts, à savoir un premier rendez-vous au cours duquel a lieu l’évaluation de la situation de la personne, puis, dans un intervalle déterminé, un rendez-vous d’indication au cours duquel l’indication pour la prise en charge de la personne est posée formellement. Le centre d’indication régional (CI) s’organise de manière à ce que les deux rendez-vous soient proches. Toutefois, il peut s’écouler plusieurs jours entre ces deux moments, mais au maximum 3 semaines.

Entretien d’indication

Objectifs

Définir et valider l’indication avec la personne concernée

Outils 

Rapport d’indication

Descriptif des prestations des ESE (sites internet des ESE, Répertoire des ressources vaudoises (REL’IER), etc.)

Intervenant·e·s

Professionnel·le du CI, du domaine social ou médical, spécialisé·e en addictologie. Les indicateurs ont une connaissance fine des prestations du réseau addictologique. 

Principe de base

L’indication tient compte des éléments issus de l’évaluation ; du projet, du parcours, des objectifs et des besoins de la personne concernée ; des informations récoltées auprès du réseau de la personne ; et des prestations des ESE. 

L’indication a une validité de 3 mois.

L’indication oriente la personne vers un ESE cantonal (en priorité) ou extra-cantonal, vers un autre établissement résidentiel (par ex. EPSM), ou vers l’ambulatoire. Il peut arriver que l’indication n’aboutisse pas.

Déroulement  

L’entretien a lieu au centre d’indication, éventuellement à l’hôpital si la personne y séjourne. Il a lieu au maximum 2-3 semaines après l’évaluation, lors d’un entretien individuel.

Le ou la professionnel·le du CI fait un retour du bilan effectué lors de l’entretien d’évaluation à la personne concernée et en discute avec elle.

Le ou les professionnel.le.s. discutent ensuite de l’indication avec la personne concernée sur la base des éléments cités dans les principes ci-dessus.  

Le ou la professionnel·le du CI vérifie les places vacantes pour l’ESE envisagé (www.dcisa.ch/places-libres/).

Le rapport d’indication est complété, en spécifiant notamment l’ESE indiqué et la durée de l’indication. 

Toutes les personnes présentes, et le représentant légal le cas échéant, valident l’indication en signant le rapport d’indication.

Le ou la professionnel·le du CI informe l’ESE indiqué de l’indication et peut, au besoin, le contacter pour échanger sur la situation. 

Le ou la professionnel·le du CI transmet une copie du dossier à l’ESE au moment où le processus d’admission est initié.

Le ou la professionnel·le du CI rassemble les documents du dossier (formulaire de consentement, ASI et rapport d’indication) et en transmet une copie à la coordination opérationnelle.

Si l’indication aboutit à une orientation vers de l’ambulatoire, une hospitalisation ou si l’indication n’aboutit pas, le processus DCISA s’arrête et le dossier est clos. Une copie du dossier (formulaire de consentement, ASI et rapport d’indication) est transmise à la coordination opérationnelle.

d) Mise en œuvre de l'indication

Si l’indication aboutit à un projet ambulatoire ou un projet de séjour en EPSM, le suivi du DCISA s’arrête et le dossier est clos pour le DCISA. En revanche, lors d’une indication vers un établissement du domaine de l’addiction, le centre d’indication régional (CI) peut être amené à accompagner le ou la futur·e résident·e dans ses démarches en vue d’une admission.

Accompagnement de l’indication dans un établissement résidentiel du domaine de l’addiction

Objectifs

Favoriser la réalisation de l’indication

Intervenant·e·s

Professionnel·le du CI, du domaine social ou médical, spécialisé·e en addictologie. 

Principe de base

Le CI doit soutenir la personne concernée dans ses démarches pour l’entrée en séjour.

Déroulement  

La personne concernée prend contact avec l’ESE indiqué. Au besoin, elle peut être accompagnée par le CI dans ses démarches. 

L’ESE initie son processus d’admission (contacts avec le CI, date de préadmission, journée d’observation, etc.).

L’ESE fixe une date d’entrée et en informe la personne et le CI.Si l’ESE ne valide pas l’admission, il informe (courriel ou téléphone) le CI du refus, ainsi que des raisons qui ont amené à cette décision.

e) Entrée

Admission dans l’ESE indiqué

Objectifs

Entrer en séjour

Outils 

Outils de l’ESE

Intervenant·e·s

Professionnel·le de l’ESE. 

Principe de base

L’entrée dans un ESE fait suite à une indication DCISA.

Déroulement  

L’ESE informe le CI et la coordination opérationnelle de la date d’entrée. 

L’ESE informe le CI du nom de la personne référente (accompagnant) au sein de l’ESE.

L’ESE contacte le CI pour définir ensemble les modalités de collaboration pendant le séjour. 

Le CI et l’ESE fixent ensemble la date de la réévaluation.

L’ESE rassemble les documents nécessaires et les transmet à la DGCS avec le rapport d’indication et la date d’entrée.

f) Suivi de l'indication pendant et en fin de séjour

Le suivi en cours de séjour a lieu au plus tard 6 mois après l’entrée dans l’ESE. Il a pour but d’actualiser les objectifs et les prestations, si nécessaire ; de valider la poursuite du séjour en ESE ; de préparer la sortie de l’établissement. Le suivi peut aboutir à une prolongation de séjour, une réorientation vers un nouvel ESE ou à une sortie. Le suivi est réalisé sur le lieu de résidence. L’ESE doit anticiper la sortie et activer la démarche.

Bilans effectués pendant le séjour par l’ESE, dans le cadre de sa procédure habituelle

L’ESE fait régulièrement des bilans des séjours avec le ou la résident·e dans le cadre de sa procédure habituelle. Il peut inviter le CI lors de ces bilans. A tout le moins, il lui transmet une copie des bilans effectués et autres documents importants au suivi de la personne.

En cas de difficultés avec la personne, l’ESE peut faire appel au CI pour une réévaluation de suivi intermédiaire.

Suivi (réévaluation) de prolongation effectué par le CI dans le cadre du DCISA

Objectifs

Actualiser les objectifs et les prestations pour la personne.

Valider la poursuite du séjour, notamment lorsque la personne n’a pas encore pu atteindre les objectifs fixés et/ou consolider les acquis du séjour actuel.

Outils 

ASI de réévaluation au besoin.

Rapport d’indication complété pour les éléments requis lors de la prolongation.

Intervenant·e·s

Professionnel·le du CI ayant fait l’évaluation initiale.

Référent·e résidentiel·le de la personne.

Principes de base

Le suivi de l’indication (réévaluation) a lieu au plus tard 6 mois après l’entrée (ou le suivi précédent). 

Le suivi est activé par l’ESE et a lieu, en principe, dans l’institution.

Déroulement  

Au terme de la durée de l’indication précédente, l’ESE sollicite le CI pour un suivi (réévaluation).

L’entretien de suivi (réévaluation) se fait avec la personne concernée et en présence du ou de la référent.e résidentiel.le. 

Le CI et l’ESE fixent la date de la prochaine réévaluation avec la personne (au maximum 6 mois plus tard).

Le CI envoie une copie du dossier complet à la coordination opérationnelle et à l’ESE.

L’ESE envoie le rapport d’indication complété pour les éléments requis lors de la prolongation à la DCGS, ainsi que les autres documents nécessaires.

Bilans effectués pendant le séjour par l'ESE, dans le cadre de sa procédure habituelle

L’ESE fait régulièrement des bilans des séjours avec le ou la résident·e dans le cadre de sa procédure habituelle. Il peut inviter le CI lors de ces bilans. A tout le moins, il lui transmet une copie des bilans effectués et autres documents importants au suivi de la personne.

En cas de difficultés avec la personne, l’ESE peut faire appel au CI pour une réévaluation de suivi intermédiaire.

Suivi (réévaluation) de prolongation effectué par le CI dans le cadre du DCISA

Objectifs

Actualiser les objectifs et les prestations pour la personne.

Valider la poursuite du séjour, notamment lorsque la personne n’a pas encore pu atteindre les objectifs fixés et/ou consolider les acquis du séjour actuel.

Outils 

ASI de réévaluation au besoin.

Rapport d’indication complété pour les éléments requis lors de la prolongation.

Intervenant·e·s

Professionnel·le du CI ayant fait l’évaluation initiale.

Référent·e résidentiel·le de la personne.

Principes de base

Le suivi de l’indication (réévaluation) a lieu au plus tard 6 mois après l’entrée (ou le suivi précédent). 

Le suivi est activé par l’ESE et a lieu, en principe, dans l’institution.

Déroulement  

Au terme de la durée de l’indication précédente, l’ESE sollicite le CI pour un suivi (réévaluation).

L’entretien de suivi (réévaluation) se fait avec la personne concernée et en présence du ou de la référent.e résidentiel.le. 

Le CI et l’ESE fixent la date de la prochaine réévaluation avec la personne (au maximum 6 mois plus tard).

Le CI envoie une copie du dossier complet à la coordination opérationnelle et à l’ESE.

L’ESE envoie le rapport d’indication complété pour les éléments requis lors de la prolongation à la DCGS, ainsi que les autres documents nécessaires.

Suivi de sortie effectué par le CI dans le cadre du DCISA

Deux types de situations peuvent se présenter : 

  • la sortie d’ESE a lieu de manière préparée (type régulière) en collaboration avec le CI ; 
  • la sortie d’ESE a lieu de manière abrupte sans possibilité de solliciter en amont. 

Un entretien de réévaluation est fixé par le ou la référent·e résidentiel·le avec le CI afin d’assurer la transition et de faciliter la suite de la prise en charge. 

La prise de décision est effectuée sur la base du bilan de l’ESE et de la réévaluation DCISA.

Quel que soit le type de sortie, il est primordial qu’il y ait une communication entre les intervenant·e·s concerné·e·s, ainsi qu’avec la personne concernée.

Suivi (réévaluation) de sortie effectué par le CI dans le cadre du DCISA

Objectifs

Faire un bilan avec la personne et son ou sa référent·e résidentiel·le afin d’évaluer les besoins de soutien encore nécessaires.

Assurer la transition après la sortie.

Outils 

ASI de réévaluation (ASIr)

Rapport d’indication complété pour les éléments spécifiques à la sortie

Intervenant·e·s

Professionnel·le du CI ayant fait l’évaluation initiale

Référent·e résidentiel·le de la personne

Principes de base

Le suivi de sortie (réévaluation de sortie) a lieu si possible quelques jours avant la sortie de la personne (mais pas plus de 2 semaines). 

Le suivi est activé par l’ESE et a lieu, en principe, dans l’institution. Il peut aussi se dérouler au centre d’indication, notamment, si la personne ne réside plus en ESE. Dans ce cas, le suivi peut se faire au CI.

Déroulement

L’ESE anticipe la sortie et sollicite le CI pour un suivi (réévaluation) de sortie.

L’entretien de suivi (réévaluation) se fait avec la personne concernée et en présence du ou de la référent.e résidentiel.le. 

L’ESE envoie le rapport d’indication complété pour les éléments requis lors de la sortie à la DCGS, ainsi que les autres documents nécessaires.

Le CI envoie une copie du dossier complet (rapport d’indication et ASIr à la coordination opérationnelle.

Le CI clôt le dossier DCISA.

Spécificités

En cas de sortie prématurée (précipitée), l’ESE organise un réseau, incluant si possible le CI, pour mettre en place un projet de sortie. 

Si le suivi de sortie complet (réévaluation de sortie) n’est pas possible, l’ESE complète le rapport d’indication pour les éléments concernant la sortie et le transmet au CI et à la coordination opérationnelle. Il documente aussi les raisons qui ont empêché une réévaluation complète.

Si une sortie est envisagée vers un EPSM, le CI contacte la CCICp pour discuter du projet et faire un réseau commun au besoin (cf. doc en annexe 1).

g) Clôture du dossier

A quel moment considère-t-on le processus DCISA comme clos ?

Par principe, on considère un processus DCISA comme terminé dès le moment où il n’y a plus d’exigence de réévaluation DCISA. On peut citer les situations suivantes :

  • Une personne a eu une indication suivie d’un séjour. Le processus DCISA peut être considéré comme terminé au moment de la sortie de l’ESE. Si cette personne revient avec une nouvelle demande, c’est un nouveau processus qui démarre.
  • Une personne a eu une indication suivie d’un séjour. Ce dernier se termine de manière prématurée et le DCISA n’est pas en mesure de reprendre contact avec la personne pour une éventuelle réorientation. Le processus DCISA peut être considéré comme terminé.
  • Une personne a eu une indication DCISA mais n’est pas entrée en ESE car elle a changé de projet dans l’intermédiaire. Le processus DCISA peut être considéré comme terminé.
  • L’indication oriente la personne vers une prestation ambulatoire.
  • La 1ère indication DCISA n’a pas abouti, pour diverses raisons. Le processus DCISA peut être considéré comme terminé.

Quelle que soit la situation, le dossier complet (formulaire de consentement, ASI et rapport d’indication) doit être envoyé à la coordination opérationnelle.

Comment faire si l'indication n'a pas pu avoir lieu dans les 2-3 semaines qui suivent l'évaluation ?

  • Différentes situations peuvent se présenter pour lesquelles l’indication n’a pas pu avoir lieu dans les délais : rendez-vous manqué, hospitalisation, etc. 
  • La situation actuelle de la personne doit être réévaluée, avec l’objectif de savoir s’il y a eu des changements qui pourraient induire une modification de l’indication. Il n’y a cependant pas besoin de refaire tout le processus. Une mise à jour des données récentes (30 derniers jours) sur la base de l’ASI complété lors de l’entretien d’évaluation est possible.

Comment faire si la personne concernée et le ou la professionnel·le ne sont pas d'accord sur le lieu d'indication ?

  • Dans ces situations, une pesée des intérêts doit être faite, le choix de la personne étant prioritaire. Un entretien entre la personne concernée, l’indicateur et l’ESE peut être organisé pour en discuter.
  • Par ailleurs, il est possible de prévoir un suivi (réévaluation) à court terme (entre 1 et 3 mois) pour évaluer l’adéquation du séjour en regard des besoins de la personne, et la nécessité éventuelle d’une réorientation. 

Quelle est la durée de validité d'une indication ?

  • La validité d’une indication est de 3 mois (bien que l’ASI lui-même ait une validité d’un mois due aux questions concernant les 30 derniers jours). Cette durée se justifie par le fait qu’au-delà de 3 mois, la situation de la personne peut avoir changé et nécessite un nouveau bilan. Afin d’alléger le processus, il est possible de s’appuyer sur l’ASI complet précédent et d’actualiser les données pour les éléments qui auraient changés depuis le dernier entretien.
  • Les raisons pour lesquelles un ASI complet est nécessaire sont les suivantes : un ASI de réévaluation ne permet pas d’avoir suffisamment d’informations cliniques pour orienter la personne ; pour l’ESE, l’ASI de réévaluation n’est pas suffisant au moment de l’entretien d’admission ; l’ASI de réévaluation ne permet pas d’évaluer le profil de gravité.

Comment faire si l'indication est modifiée en cours de processus DCISA ?

  • De manière générale, le CI s’arrange pour que le processus DCISA soit le plus bref possible afin de donner à la personne la possibilité, au terme de l’indication, de visiter un ou plusieurs ESE. L’indication définitive peut être posée après ces visites. 
  • Toutefois, si, après une visite dans l’ESE indiqué ou après une journée d’intégration, il est envisagé de modifier l’indication, il ne faut pas refaire un rapport d’indication, mais modifier l’existant et compléter la partie commentaires avec les éléments qui ont amené à cette modification. La coordination opérationnelle reçoit les documents définitifs. 
  • Une telle modification n’est pas associée à une réorientation. Cette dernière a lieu uniquement lorsque la personne est en séjour dans un ESE et qu’il est envisagé un changement de lieu de séjour. 

Est-il possible de faire des indications de courte durée ?

  • Il est possible dans certaines situations d’indiquer une durée d’indication courte (par exemple 1 mois) et de prévoir ainsi un suivi (réévaluation) à court terme. Ces situations peuvent par exemple se présenter lorsque la personne est très instable, lorsque les parties ne sont pas d’accord sur l’indication ou encore lorsque la personne est en emploi et ne peut se permettre un séjour de longue durée. 

Qui doit faire l'indication si la personne est hospitalisée hors du périmètre de son lieu de résidence ?

  • Le principe de base veut que la personne soit indiquée par le CI le plus proche de son lieu de domicile, ceci par souci d’accessibilité. Lors des suivis de séjour (réévaluations de prolongation ou de sortie), c’est le CI initial qui doit être sollicité par l’ESE (et non le plus proche géographiquement).
  • Lorsque la personne est hospitalisée au moment de l’indication, c’est souvent le CI le plus proche géographiquement de l’hôpital qui est appelé (à l’exception de Tamaris et Calypso pour lesquels un·e infirmier·ère de liaison est présent·e sur place pour le DCISA). Dans ces situations, il est d’autant plus important que le CI qui est appelé à faire l’indication se renseigne auprès du ou de la patient·e pour savoir s’il y a déjà eu un contact avec le DCISA et avec quel CI. Le cas échéant, et avec l’accord de la personne concernée, il faut contacter ce CI et définir ensemble les modalités de collaboration pour la suite du suivi DCISA, notamment de savoir qui fera les suivis en cours de séjour (prolongation et sortie) et éventuellement effectuer une transmission de dossier. 

Que faire avec les documents DCISA si l'indication n'a pas abouti ?

  • Un processus DCISA non abouti est un processus pour lequel aucune indication n’a pu être posée. L’interruption du processus peut avoir lieu à différents moments : au cours de l’entretien d’évaluation ; avant le rendez-vous d’indication (par ex. rendez-vous manqué, changement de projet).
  • Dans le cas d’une indication non aboutie, le processus DCISA est clos. Le CI complète un rapport d’indication, en consignant les éléments qui ont amené à cette situation dans la partie commentaires. Les documents ASI et rapport d’indication doivent être transmis à la coordination opérationnelle.

Quelle est la procédure pour des indications extra-cantonales ?

  • En premier lieu, les CI doivent favoriser des indications cantonales. Toutefois, il est possible d’envisager une indication extra-cantonale si les prestations adéquates n’existent pas dans le canton de Vaud ou si les ESE vaudois sont complets. 
  • Dans le cas d’une indication extra-cantonale, le processus est le même que pour une indication cantonale. Toutefois, l’établissement extra-cantonal vers lequel est orientée la personne doit tout d’abord adresser une demande à l’Office de liaison de son canton. Une réponse affirmative de cet Office permettra une prise en charge financière par la DGCS. Une fois la demande validée, l’ESE entame le processus d’admission de la personne.

Dans le cas d'un transfert provisoire, faut-il faire intervenir le DCISA ?

  • Comme indiqué au point 8.2 de la Dir.DCISA, une interruption momentanée de séjour dans l’ESE actuel peut s’avérer nécessaire et la personne est transférée dans un autre ESE pour une durée déterminée avec un objectif de retour dans l’ESE initial.
  • La duréemaximale est de 1 mois et il n’y a pas besoin d’engager un processus DCISA.
  • L’ESE initial informe le CI, la coordination opérationnelle et la DCGS de ce transfert provisoire. 
  • Les deux ESE concernés s’organisent entre eux en ce qui concerne les questions financières.

Dans le cas d'un séjour hospitalier en cours de séjour résidentiel, faut-il faire intervenir le DCISA ?

  • Si le retour en ESE est prévu au terme du séjour hospitalier (séjour dont la durée est prévisible, par ex. si opération), il n’y a pas besoin de faire intervenir le CI pour faire une sortie puis une nouvelle indication d’entrée. On considèrera le séjour hospitalier comme part intégrante du séjour en ESE.
  • S’il s’agit d’une sortie de l’ESE pour une hospitalisation de longue durée ou de durée indéterminée, l’ESE sollicite le CI pour un suivi de fin de séjour (réévaluation de sortie).

Lors d'une mise à l'abri, faut-il faire intervenir le DCISA ?

  • Une mise à l’abri, pour une personne qui a déjà séjourné dans l’ESE en question, doit être de courte durée, 10 jours maximum. Dans ce cas, il n’y a pas besoin de faire intervenir le DCISA. Si le séjour devait se prolonger, il faut alors contacter le CI et engager un processus DCISA complet. 

Est-ce possible de faire des entrées en urgence et d'engager le processus DCISA par après ?

  • Au point 8.3, la Dir.DCISA décrit deux cas de figure pour une admission en urgence : la situation de détresse de la personne nécessite une mise à l’abri ; une personne ayant séjourné durant les six derniers mois dans un ESE demande une brève réadmission pour prévenir une rechute de consommation de produits psychotropes. Si la réadmission dure moins de 10 jours, il s’agit d’une mise à l’abri telle que mentionnée ci-dessus.
  • En cas d’urgence manifeste, il est possible d’organiser une entrée rapide en institution. Toutefois l’évaluation doit pouvoir avoir lieu dans les 10 jours qui suivent l’entrée en ESE. Cette situation doit être considérée comme une dérogation exceptionnelle à la procédure DCISA. Elle doit être documentée et transmise à la coordination opérationnelle.

Comment procéder lorsque la personne fait une demande de séjour résidentiel suite à une incarcération ?

  • Trois cas de figure peuvent se présenter : la personne fait l’objet d’un mandat pénal ; la personne est en liberté conditionnelle avec une obligation de traitement ; ou la personne souhaite intégrer un ESE suite à une incarcération. Quel que soit le cas de figure, le processus est celui décrit dans la directive au point 8.1 (Dir.DCISA pt 8.1).
  • Suite à une demande d’admission, l’ESE peut initier son processus d’admission après avoir requis, selon le cas de figure, l’accord des instances judiciaire ainsi que les informations nécessaires de la part de la FVP et/ou du SMPP.
  • L’ESE contacte le CI qui intervient dans les 10 jours qui suivent l’entrée. L’ESE n’a donc pas besoin de se rendre en prison pour faire le bilan de la situation avec la personne avant l’entrée. Le CI fait l’évaluation ainsi que le suivi de la personne comme pour tout·e résident·e entré selon le processus DCISA classique.
  • Le CI concerné est celui de la région de l’ESE, à moins que la personne n’ait été suivie par un autre CI avant son incarcération. 

Quel suivi est demandé de la part du DCISA pour les personnes orientées vers des EPSM ?

  • Le processus DCISA s’arrête après l’indication. 
  • Le suivi addictologique doit toutefois se poursuivre avec les partenaires concernés. 

Peut-on modifier l'indication après la visite de l'ESE ou une journée d'intégration ?

  • Oui, c’est possible de le faire. 
  • De manière générale, le CI s’arrange pour que le processus DCISA soit le plus bref possible afin de donner à la personne la possibilité, au terme de l’indication, de visiter un ou plusieurs ESE. L’indication définitive peut être posée après ces visites. 
  • Toutefois, si, après une visite dans l’ESE indiqué ou après une journée d’intégration, il est envisagé de modifier l’indication, il ne faut pas refaire un rapport d’indication, mais modifier l’existant et compléter la partie commentaires avec les éléments qui ont amené à cette modification. La coordination opérationnelle reçoit les documents définitifs. 
  • Une telle modification n’est pas associée à une réorientation. Cette dernière a lieu uniquement lorsque la personne est en séjour dans un ESE et qu’il est envisagé un changement de lieu de séjour. 

Quel suivi pour les indications non suivies d'une entrée en séjour ?

  • Si, suite à un processus DCISA abouti, la personne concernée renonce à tout séjour résidentiel (changement de projet, poursuite en ambulatoire, manque de motivation, hospitalisation, etc.), il s’agit d’une fin de processus DCISA et le dossier est clos.
  • Les documents DCISA sont transmis à la coordination opérationnelle. Il ne faut pas modifier le rapport d’indication, car il s’agit d’une indication réelle (processus abouti), non suivie d’une entrée en séjour.

Que faire si la personne concernée ne prend pas contact avec l'ESE indiqué ?

  • L’ESE doit informer le CI que la personne concernée n’a pas pris contact avec lui. 
  • En fonction du lien établi, le CI peut prendre contact avec la personne, l’accompagner dans ses démarches. Si la personne a changé de projet et ne souhaite plus entrer en séjour résidentiel, le CI peut reprendre le suivi et en informer l’ESE. 

Que faire si la personne n'entre pas en séjour après la visite ou la journée d'observation, voire après l'entretien de pré-admission ?

  • L’ESE doit informer le CI de la non-entrée en séjour. Il en donne les raisons et indique à quel moment le processus s’est interrompu (après la prise de contact, après un entretien, après une journée d’observation). 

Qui doit faire la réévaluation ?

  • Le principe de base est que, lors des suivis de séjour (réévaluations de prolongation ou de sortie), c’est le CI initial qui doit être sollicité par l’ESE (et non le plus proche géographiquement).
  • Lorsque la personne est hospitalisée au moment de l’indication, c’est souvent le CI le plus proche géographiquement de l’hôpital qui est appelé. Si ce n’est pas lui qui fera les suivis, les modalités de collaboration doivent être définies entre les CI concernés et avec l’accord de la personne pour la transmission d’informations. 

Que faire si le CI ne peut pas se déplacer dans l'ESE pour le suivi (réévaluation) ?

  • Si le CI est dans l’impossibilité de se rendre dans l’ESE pour effectuer le suivi, plusieurs possibilités sont envisageables :

-La personne concernée se déplace dans le centre d’indication, pour autant qu’elle soit en mesure de le faire. Dans la mesure du possible, elle est accompagnée par le ou la référent·e résidentiel·le.

-Le CI organise un rendez-vous en visio-conférence avec la personne concernée et le ou la référent·e résidentiel·le.  

Que faire si la personne concernée ne se présente pas au rendez-vous de suivi, notamment lorsqu'elle doit se déplacer dans le CI ?

  • Le CI appelle l’ESE et la personne et fixe un nouveau rendez-vous.

Est-ce que le CI peut être sollicité par l'ESE dans l'intervalle des suivis (réévaluations) prévus ?

  • Oui. Le CI doit être vu comme faisant partie du réseau de la personne, même s’il n’est pas en charge du suivi ambulatoire de la personne. L’ESE peut dès lors faire appel à lui pour des suivis (réévaluations) intermédiaires, par exemple lorsqu’une situation devient compliquée ou qu’une situation de crise se dessine. Le CI peut alors faire un bilan de la situation actuelle au moyen de l’ASI de réévaluation (ou pas) et rediscuter des objectifs de la personne avec elle et le ou la référent·e résidentiel·le.

Comment faire lorsque le suivi de sortie (réévaluation) n'a pas pu être réalisé avant la sortie ?

  • En premier lieu, ce type de situation doit être exceptionnel.
  • L’ESE doit avertir le CI de la date de sortie et du fait que le suivi de sortie n’a pas pu être organisé. Le CI prend contact avec la personne concernée. Le suivi (réévaluation) doit avoir lieu dans les 15 jours qui suivent la sortie.
  • Si malgré tout le suivi de sortie n’a pas pu avoir lieu, l’ESE complète le rapport d’indication pour les éléments concernés et le transmet au CI ainsi qu’à la coordination opérationnelle. Par ailleurs, l’ESE doit documenter les raisons pour lesquelles le suivi n’a pas pu avoir lieu et indiquer quel est le suivi ambulatoire mis en place.

Quelle collaboration avec la CCICp si la personne quitte un ESE pour aller dans un EPSM ?

  • S’il y a un projet d’hébergement en EPSM à la sortie d’un ESE, l’ESE prend contact en premier lieu avec le CI, qui fait la réévaluation de sortie et valide, avec la personne et l’ESE, le projet de séjour en EPSM. Ensuite, le CI prend contact avec la CCICp pour discuter de la situation. Le CI et la CCICp font un réseau commun au besoin (cf. doc en annexe 1).

Annexe 1

Quelle articulation avec le DCISA en cas d'exclusion de la personne de l'ESE dans lequel elle séjourne ?

  • Une personne exclue d’un ESE, quelle qu’en soit la raison et même si l’ESE est ouvert à une nouvelle demande de séjour, est considérée comme une personne sortant de l’ESE et il faut donc procéder comme pour toute sortie. L’ESE sollicite le CI pour une réévaluation de sortie.
  • Dans le cas d’une nouvelle demande de séjour dans l’ESE, il faudra ouvrir un nouveau processus DCISA et faire une indication.

Quelle articulation avec le DCISA en cas de transfert provisoire dans un autre ESE ?

  • Comme indiqué au point 8.2 de la Dir.DCISA, une interruption momentanée de séjour dans l’ESE actuel peut s’avérer nécessaire et la personne est transférée dans un autre ESE pour une durée déterminée, avec un objectif de retour dans l’ESE initial.
  • La duréemaximale est de 1 mois et il n’y a pas besoin d’engager un processus DCISA.
  • L’ESE initial informe le CI, la coordination opérationnelle et la DCGS de ce transfert provisoire. 
  • Les deux ESE concernés s’organisent entre eux en ce qui concerne les questions financières.

Qui est responsable d'organiser la sortie de la personne ?

  • L’ESE est responsable du bon déroulement de la sortie.
  • Le suivi ambulatoire de la personne après la sortie est co-construit avec la personne et les acteurs de son réseau. 

Quelle est la procédure lorsque la personne sort d'un ESE pour aller dans un appartement supervisé ?

  • Il s’agit d’une sortie classique. Le processus est donc le même que pour toute sortie. L’ESE sollicite le CI pour une réévaluation de sortie. Dans le rapport d’indication, le CI note « appartement supervisé » pour la question du logement à la sortie.
  • Il faut noter que toute sortie de résidentiel est considérée comme une sortie à part entière pour le DCISA, y compris si la personne poursuit son séjour dans un appartement supervisé de la même Fondation. 

Si, lors d'une prolongation de séjour, il s'avère qu'une sortie est prévue dans les 15 jours, peut-on faire une réévaluation de sortie? Le cas échéant, la garantie financière est-elle assurée pendant ces quelques jours?

  • Oui, il faut faire une réévaluation de sortie complète, y compris au moyen de l'ASI de réévaluation. 
  • Pour la DGCS, il faut inscrire une durée d'indication qui permet de couvrir la période entre la fin de la garantie financière actuelle et la sortie. Par ailleurs, il faut apporter des compléments d'information dans la partie commentaire.